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2014政策问答 工伤保险待遇

2014政策问答 工伤保险待遇

四、工伤保险待遇        

来源:上海市人力资源和社会保障局   20140514

注:以下信息仅供参考,以官方正式发布为准

 

 

 

  1.工伤人员应当到哪些医疗机构就医?

  工伤人员治疗工伤,应当持社会保障卡(医疗保险专用卡)到本市工伤保险定点医疗机构就医。情况紧急时,可以先到就近的医疗机构急救,伤情稳定后,应当及时转往本市工伤保险定点医疗机构治疗。

  本市工伤保险定点医疗机构为基本医疗保险定点医疗机构。目前,全市有500多家定点医疗机构。

  2.治疗工伤的医疗费用有何规定?

  工伤人员治疗工伤所需医疗费用,应当符合国家和本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准(以下简称工伤保险三个目录)。

  本市的工伤保险三个目录按照本市有关基本医疗保险诊疗项目范围、用药范围以及医疗服务设施等规定执行。

  3.超出工伤保险三个目录范围的医疗费用如何处理?

  经用人单位、工伤人员或其家属签字同意,定点医疗机构在治疗工伤人员时,使用超出国家和本市工伤保险三个目录范围的医疗费用,由用人单位或工伤人员承担。

  未经用人单位、工伤人员或其家属签字同意,定点医疗机构在治疗工伤人员时,擅自使用超出国家和本市工伤保险三个目录范围的医疗费用,由定点医疗机构承担。

  工伤人员确因抢救需要发生超出国家和本市工伤保险药品目录的工伤医疗费用,由治疗工伤的定点医疗机构出具证明并加盖公章,报社保经办机构核准后,由工伤保险基金支付。

  4.工伤人员可以在统筹地区外就医吗?

  工伤人员因伤情治疗需要,经本市定点医疗机构出具转诊证明,报社保经办机构同意,可以到统筹地区外工伤保险协议医疗机构治疗。

  从业人员因工外出在统筹地区外(含境外)发生工伤事故,可以先到就近的医疗机构急救,待抢救脱离危险伤情稳定后,应当及时转到本市定点医疗机构进行治疗。

  长期居住在统筹地区外的工伤人员,所在用人单位报社保经办机构同意,可以选择12家当地工伤保险协议医疗机构作为工伤人员治疗工伤的医疗机构。

  
5.
在统筹地区外就医发生的工伤医疗费用如何处理?

  工伤人员在统筹地区外就医发生的工伤医疗费用符合国家和本市工伤保险三个目录的,由工伤保险基金支付。工伤人员若能够提供当地工伤保险有关规定的,也可以参照当地有关规定执行。

  6.从业人员被认定为工伤前发生的医疗费用如何结算?

  从业人员被认定为工伤前发生的医疗费用,由定点医疗机构按照本市基本医疗保险办法的规定执行。经认定为工伤后,前期从医疗保险基金支付的工伤医疗费用,由社保经办机构按月从工伤保险基金退还至医疗保险基金。

  7.从业人员经认定为工伤后发生的工伤医疗费用如何结算?

  从业人员经认定为工伤后发生的工伤医疗费用,由定点医疗机构予以记账并每月向所在地区县医保经办机构申报核定,经区县医保经办机构初审报市医保经办机构核定后,由社保经办机构与定点医疗机构结算。

  8.用现金治疗工伤发生的医疗费用如何报销?

  由用人单位、工伤人员或者其近亲属到社保经办机构申请报销,并提交以下相关材料:

  (1)有效身份证原件和复印件;

  (2)认定工伤决定书原件和复印件;

  (3)门诊急诊病历、出院小结原件和复印件;

  (4)单位先期支付凭证;

  (5)医疗费用专用收据及清单等有关资料。

  申请材料齐全的,社保经办机构应当自受理之日起30日内,对符合工伤保险基金支付条件的工伤医疗费用予以支付。

  9.工伤医疗和康复待遇包括哪些内容?

  (1)全额享受符合国家和本市工伤保险三个目录的工伤医疗费用;

  (2)住院治疗工伤期间享受每人每天20元的伙食补助费;经本市工伤保险定点医疗机构出具证明,报社保经办机构同意,工伤人员到统筹地区以外就医的交通、食宿费,未住院期间的食宿费标准为每人每天150元,交通费按社保经办机构核准的交通工具乘坐费用实报实销;

  (3)全额享受在签订服务协议的工伤康复定点机构进行住院工伤康复,发生符合国家和本市工伤康复服务规范、工伤康复服务项目规定的工伤康复费用。
参保工伤人员发生的上述费用,由工伤保险基金承担;未参保工伤人员发生的上述费用,由用人单位承担。

  10.工伤人员安装配置辅助器具的费用由谁承担?

  工伤人员因日常生活或就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认可以安装配置辅助器具的,其按国家和本市规定的辅助器具项目和标准安装配置的辅助器具费用,由工伤保险基金支付。未参加工伤保险的,工伤人员安装配置的辅助器具费用,由用人单位承担。

  11.从业人员发生工伤故事后,在停工留薪期内可以享受哪些工伤保险待遇?

  从业人员发生工伤事故后,可以享受以下待遇:

  (1)工伤医疗和康复待遇;

  (2)需暂停工作接受工伤治疗的,在停工留薪期内由用人单位按月支付原工资福利待遇,标准为工伤人员负伤前12个月的平均工资收入,低于本市职工最低月工资标准的应予以补足;

  (3)生活不能自理的工伤人员在停工留薪期内需要护理的,由用人单位负责。

  12.因工致残1—4级的工伤人员可以享受哪些工伤保险待遇?

  根据《上海市工伤保险实施办法》的规定,工伤人员被鉴定为1—4级伤残的,保留劳动关系,退出工作岗位,享受以下待遇:

  (1)一次性伤残补助金,标准为27—21个月工伤人员负伤前12个月平均月缴费工资;

  (2)按月发给伤残津贴,标准为90%—75%工伤人员负伤前12个月平均月缴费工资。

  13.哪些工伤人员可以享受生活护理费,标准如何确定?

  工伤人员已评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,按月享受生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理、生活部分不能自理3个不同等级支付,标准分别为本市上年度全市职工月平均工资的50%40%30%

  14.因工致残5—6级的工伤人员可以享受哪些工伤保险待遇?

  根据《上海市工伤保险实施办法》的规定,工伤人员被鉴定为5—6级伤残的,享受以下待遇:

  (1)一次性伤残补助金,标准为18—16个月工伤人员负伤前12个月平均月缴费工资;

  (2)与用人单位保留劳动关系的,由用人单位安排适当工作;难以安排工作的,由用人单位按月发给伤残津贴,标准为70%—60%工伤人员负伤前12个月平均月缴费工资,低于本市职工最低月平均工资标准的,按本市职工最低月平均工资标准发给;

  (3)解除终止劳动关系后的一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金,标准分别为解除终止劳动关系上年度全市职工月平均工资的18个月、15个月。

  15.退出工作岗位的因工致残1—6级工伤人员的社会保险费如何缴纳?

  因工致残1—4级工伤人员,由用人单位和工伤人员以伤残津贴为基数,按月缴纳基本医疗保险费;因工致残5—6级工伤人员,由用人单位按规定继续为其缴纳应当缴纳的各项社会保险费。

  16.因工致残7—10级的工伤人员可以享受哪些工伤保险待遇?

  根据《上海市工伤保险实施办法》的规定,工伤人员被鉴定为7—10级伤残的,享受以下待遇:

  (1)一次性伤残补助金,标准为13—7个月工伤人员负伤前12个月平均月缴费工资;

  (2)解除终止劳动关系后的一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金,标准分别为解除终止劳动关系上年度全市职工月平均工资的12个月、9个月、6个月、3个月。

  17.在什么情况下,工伤人员与用人单位解除终止劳动关系后,不能享受或不能全额享受一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金?

  工伤人员因退休或者死亡致使劳动关系终止的,不享受一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金;工伤人员本人提出解除劳动关系,且距法定退休 年龄不足5年的,不足年限每减少1年扣除全额一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的20%,但属于《劳动合同法》第三十八条规定的情形除外。

  18.工伤人员经复查鉴定伤残等级提高的,其哪些待遇应作调整?

  一次性伤残补助金是对工伤人员负伤时肢体或生理受到损伤给予的补偿,故复查鉴定伤残等级提高的,一次性伤残补助金不再调整,但按月享受的伤残津 贴则应按复查鉴定等级进行调整。如因工致残1—4级的工伤人员经复查鉴定,等级高于原鉴定等级的,其按月享受的伤残津贴可自复查鉴定结论作出的次月起调 整,原享受的一次性伤残补助金不调整;因工致残5—10级的工伤人员复查鉴定的等级提高至4级或以上的,原享受的一次性伤残补助金不作调整,但可自复查鉴 定结论作出的次月起按月享受伤残津贴。

  19.从业人员因工死亡后,其近亲属可以享受哪些待遇?

  从业人员因工直接死亡或在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其近亲属可以享受丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金;因工致残1—4级工伤人员在停工留薪期满后死亡的,其近亲属可以享受丧葬补助金和供养亲属抚恤金。上述待遇的具体计发标准为:

  (1)丧葬补助金:6个月的从业人员因工死亡时上年度全市职工月平均工资;

  (2)供养亲属抚恤金:按从业人员本人因工死亡前12个月平均月缴费工资的一定比例按月发给,其中配偶40%,其他亲属30%;孤寡老人或孤儿在此基础上增加10%。核定的各供养亲属抚恤金之和不应高于因工死亡人员生前12个月平均月缴费工资。

  (3)一次性工亡补助金:上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

  20.因工致残1—4级工伤人员死亡的,其近亲属可否享受一次性工亡补助金?

  由于因工致残1—4级的工伤人员在评残后已按规定享受了一次性伤残补助金,因此,因工致残1—4级的工伤人员死亡后,其近亲属不再享受一次性工亡补助金,但可以享受一次性丧葬补助金,若有符合供养条件的供养亲属,还可以享受因工死亡供养亲属抚恤金。

  21.如何办理工伤保险待遇申领手续?

  从业人员因工伤亡的,由用人单位、工伤人员或者其近亲属到社保经办机构办理工伤保险待遇手续,并提供下列相应材料:

  (1)填写完整的工伤保险待遇申请表;

  (2)工伤医疗费用支付凭证;

  (3)工伤人员与承担工伤保险责任用人单位存在劳动关系的证明材料;

  (4)待遇享受人的身份证明及与因工死亡人员的供养关系证明;

  (5)下落不明或者宣告死亡的证明材料;

  (6)其他相关材料。

  社保经办机构应当自接到享受工伤保险待遇申请之日起30日内,对工伤人员或者其近亲属享受工伤保险待遇的条件进行审核。符合条件的,核定其待遇标准并按时足额支付;不符合条件的,应当书面告知。

  22.201171日后被认定为工伤的外来从业人员的工伤保险待遇按何规定享受?

  按《上海市人民政府关于外来从业人员参加本市工伤保险若干问题的通知》(沪府发[201128号)、《关于贯彻〈上海市人民政府关于外来从业 人员参加本市工伤保险若干问题的通知〉的实施意见》(沪人社福发[201140号)规定执行。其中因工致残1—4级的非城镇户籍外来从业人员的工伤保险 待遇,可以按《上海市工伤保险实施办法》规定的待遇项目和支付方式享受,也可以选择一次性领取的方式享受,一次性领取的工伤保险待遇(包括工伤复发医疗费 用、一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费用等)标准,按原综合保险《工伤保险待遇一次性支付表》的规定执行。

  23.选择一次性领取的方式享受工伤保险待遇的因工致残1—4级的非城镇户籍外来从业人员如何办理相关手续?

  因工致残1—4级的非城镇户籍外来从业人员选择一次性领取工伤保险待遇的,应当在签收劳动能力鉴定结论的30日内,向用人单位参保地的区县社保 经办机构提出申请,并与社保经办机构签订协议。协议签订后待遇领取方式不再变更。工伤保险待遇一次性领取后,工伤保险关系终止,同时与用人单位的劳动关系 解除或终止。

  24.用人单位未按规定参保缴费期间的工伤保险待遇费用由谁承担?

  用人单位应当参加工伤保险而未参加或未按规定缴纳工伤保险费期间用人单位从业人员发生工伤的,由该用人单位按照《上海市工伤保险实施办法》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

 

 

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